RME adalah Rekam Medis Elektronik, yaitu rekam medis yang dibuat, digunakan, dan disimpan melalui sistem elektronik untuk mendokumentasikan pelayanan pasien. Isinya dapat mencakup identitas, hasil pemeriksaan, diagnosis, tindakan, resep, hasil penunjang, edukasi, rujukan, serta rencana tindak lanjut.

RME bukan sekadar hasil pemindaian dokumen kertas atau catatan yang diketik dalam spreadsheet. Sistem RME mengelola informasi pasien secara terstruktur, membatasi akses berdasarkan kewenangan, mencatat perubahan, dan dapat mendukung pertukaran data dengan sistem lain.

Apa Itu RME?

RME merupakan singkatan dari Rekam Medis Elektronik. Dalam Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis, Rekam Medis Elektronik dijelaskan sebagai rekam medis yang dibuat dengan menggunakan sistem elektronik yang diperuntukkan bagi penyelenggaraan rekam medis.

Artinya, RME tidak hanya mengganti kertas dengan layar komputer. Sistemnya perlu mendukung proses pencatatan, penyimpanan, pencarian kembali, perlindungan data, autentikasi pengguna, serta penggunaan informasi untuk kesinambungan pelayanan.

Apa Saja Isi Rekam Medis Elektronik?

Isi RME menyesuaikan jenis fasilitas dan pelayanan yang diberikan. Secara umum, data yang dapat dicatat meliputi:

• Identitas dan nomor rekam medis pasien.
• Tanggal, waktu, unit, dan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.
• Keluhan utama dan riwayat kesehatan yang relevan.
• Alergi, tanda vital, dan hasil pemeriksaan fisik.
• Diagnosis, masalah klinis, serta kode yang digunakan.
• Tindakan, prosedur, terapi, dan resep elektronik.
• Permintaan serta hasil laboratorium atau pemeriksaan penunjang.
• Edukasi, persetujuan, rujukan, dan rencana kontrol.
• Autentikasi pengguna serta riwayat perubahan data.

Struktur setiap elemen perlu disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan. Lihat contoh format RME rawat jalan untuk gambaran yang lebih rinci.

Apa Tujuan Penerapan RME?

Penerapan RME bertujuan membantu fasilitas kesehatan menyelenggarakan rekam medis secara lebih tertib, aman, terintegrasi, dan mudah ditelusuri. Kementerian Kesehatan juga menjelaskan bahwa RME mendukung peningkatan mutu pelayanan, kepastian hukum, keamanan dan kerahasiaan data, serta pengelolaan rekam medis yang lebih baik.

Meningkatkan Mutu Pelayanan

Informasi pasien yang tersusun dengan baik membantu tenaga kesehatan memahami riwayat pelayanan, alergi, obat, hasil pemeriksaan, dan rencana sebelumnya. Hal ini mendukung kesinambungan pelayanan ketika pasien ditangani oleh petugas atau unit yang berbeda.

Merapikan Administrasi Fasilitas

Data pasien dapat dicari menggunakan nomor rekam medis, NIK, nama, atau pengenal lain. Petugas tidak perlu mencari berkas fisik setiap kali pasien kembali berobat, selama identitas dan tata kelola datanya sudah disiapkan dengan benar.

Mendukung Pertukaran Data

RME dapat dipetakan dan dikirim ke sistem lain melalui standar serta mekanisme integrasi yang sesuai. Salah satunya adalah interoperabilitas SATUSEHAT.

Apa Fungsi RME?

Fungsi utama RME adalah mendokumentasikan pelayanan pasien. Dalam operasional fasilitas kesehatan, fungsi tersebut berkembang menjadi beberapa kegunaan berikut:

• Dokumentasi klinis: menyimpan asesmen, diagnosis, tindakan, terapi, dan tindak lanjut.
• Komunikasi pelayanan: membantu unit pendaftaran, pemeriksaan, farmasi, kasir, serta penunjang bekerja dengan data yang sama.
• Pencarian riwayat: menampilkan kunjungan dan informasi relevan saat pasien kembali.
• Pelaporan: membantu membentuk rekap kunjungan, diagnosis, tindakan, obat, dan aktivitas fasilitas.
• Integrasi: mendukung pengiriman data ke SATUSEHAT, BPJS, atau sistem lain sesuai kebutuhan dan ketentuan.
• Audit: mencatat pengguna, waktu, serta perubahan penting pada data.
• Pengendalian akses: membatasi informasi berdasarkan peran dan kewenangan pengguna.

Manfaat RME bagi Pasien

• Riwayat pelayanan lebih mudah ditemukan saat kunjungan berikutnya.
• Informasi alergi, obat, diagnosis, dan hasil pemeriksaan dapat ditampilkan secara lebih terstruktur.
• Proses antarunit dapat berlangsung tanpa memindahkan berkas kertas.
• Resep, pemeriksaan penunjang, rujukan, dan rencana kontrol dapat dihubungkan dengan kunjungan yang sama.
• Risiko data tercecer dapat dikurangi melalui tata kelola sistem yang baik.

Manfaat tersebut tetap bergantung pada mutu pencatatan, pengaturan akses, keamanan, kesiapan pengguna, dan keandalan sistem yang digunakan.

Manfaat RME bagi Dokter dan Tenaga Kesehatan

• Melihat riwayat kunjungan tanpa mencari map fisik.
• Mencatat keluhan, pemeriksaan, assessment, dan plan secara terstruktur.
• Menggunakan template untuk layanan yang sering dilakukan tanpa menghilangkan penyesuaian terhadap kondisi pasien.
• Mengirim resep atau permintaan penunjang tanpa input ulang.
• Meninjau tren tanda vital atau hasil pemeriksaan yang disimpan secara terstruktur.
• Mengurangi penyalinan data antarsistem apabila integrasinya tersedia.

Untuk pencatatan klinis, tenaga kesehatan dapat menggunakan struktur SOAP pada rekam medis elektronik sesuai kebutuhan dan kebijakan fasilitas.

Manfaat RME bagi Pengelola Klinik

• Memantau kunjungan dan status pelayanan.
• Menghubungkan pelayanan, tindakan, resep, persediaan, dan pembayaran.
• Memperoleh laporan dari data transaksi yang dicatat pada sumbernya.
• Mengelola akun serta hak akses pengguna.
• Menelusuri catatan perubahan melalui audit trail.
• Mengurangi kebutuhan penyimpanan berkas baru dalam bentuk kertas.

RME tidak otomatis menyelesaikan seluruh masalah operasional. Fasilitas tetap perlu merapikan alur, data dasar, perangkat, jaringan, pelatihan, dan SOP.

Bagaimana Cara Kerja RME?

1. Pendaftaran: petugas mencari atau membuat identitas pasien setelah melakukan verifikasi.
2. Pembuatan kunjungan: sistem mencatat unit, waktu, penanggung jawab, dan jenis pelayanan.
3. Asesmen: keluhan, riwayat, alergi, tanda vital, dan data awal dicatat.
4. Pemeriksaan: tenaga kesehatan menulis temuan, assessment, diagnosis, tindakan, serta plan.
5. Pelayanan lanjutan: resep, laboratorium, rujukan, atau tindakan diteruskan melalui kunjungan yang sama.
6. Autentikasi: catatan diselesaikan oleh pengguna yang berwenang.
7. Pelaporan dan integrasi: data yang sudah lengkap digunakan untuk laporan atau dikirim ke sistem terkait.

Agar tahapan tersebut konsisten, fasilitas perlu memiliki SOP rekam medis elektronik dan jalur penanganan ketika aplikasi atau jaringan mengalami gangguan.

Perbedaan RME dan Rekam Medis Manual

Keduanya tetap membutuhkan tata kelola, kerahasiaan, ketelitian, serta prosedur koreksi yang jelas.

Perbedaan RME dan Sistem Informasi Klinik

RME berfokus pada informasi klinis dan dokumentasi pelayanan pasien. Sistem informasi klinik mempunyai cakupan lebih luas, misalnya pendaftaran, antrean, jadwal, kasir, farmasi, persediaan, laporan manajemen, dan pengaturan pengguna.

Dalam aplikasi terintegrasi, RME menjadi bagian dari sistem informasi klinik. Dokter mencatat pelayanan pada RME, sedangkan modul lain menggunakan data yang sama untuk resep, farmasi, pembayaran, atau laporan tanpa penginputan berulang.

Hubungan RME dengan SATUSEHAT

SATUSEHAT merupakan platform pertukaran data kesehatan nasional. Sistem RME milik fasilitas atau penyedia RME perlu mengikuti standar, terminologi, dan alur integrasi yang ditetapkan agar data dapat dipertukarkan.

Integrasi bukan hanya menyediakan tombol kirim. Fasilitas perlu memastikan identitas, organisasi, tenaga kesehatan, diagnosis, obat, dan data pelayanan sudah dipetakan dengan benar. Status transaksi gagal juga harus dapat dipantau dan diperbaiki.

Contoh Penerapan RME

RME Klinik Pratama

Menghubungkan pendaftaran, antrean, pemeriksaan, tindakan, resep, farmasi, kasir, laporan, serta integrasi yang dibutuhkan fasilitas.

RME Puskesmas

Mendukung pelayanan multiunit, program, farmasi, laboratorium, P-Care, SATUSEHAT, dan kebutuhan pelaporan. Pelajari fitur RME Puskesmas.

RME Dokter Praktik Mandiri

Membantu pencatatan kunjungan, resep, surat medis, pembayaran, dan integrasi tanpa alur yang terlalu kompleks. Lihat panduan RME dokter praktik mandiri.

RME Dokter Gigi

Mencatat kondisi gigi, odontogram, diagnosis, tindakan, rencana perawatan, dan riwayat setiap kunjungan. Baca RME dokter gigi dan odontogram digital.

RME Bidan

Mendukung dokumentasi pelayanan ibu, kehamilan, persalinan, nifas, bayi, keluarga berencana, imunisasi, dan rujukan sesuai kewenangan. Pelajari panduan RME bidan.

Fitur RME yang Perlu Diperiksa

• Pencarian pasien dan pencegahan data ganda.
• Catatan klinis terstruktur dan mudah digunakan.
• Aplikasi apotek, resep elektronik, dan integrasi farmasi.
• Permintaan dan hasil laboratorium.
• Terminologi serta kode klinis yang relevan.
• Hak akses berdasarkan peran.
• Audit trail dan proses koreksi data.
• Pencadangan serta pemulihan data.
• Ekspor data dan kebijakan pengembalian data.
• Integrasi SATUSEHAT, BPJS, atau sistem lain yang dibutuhkan.
• Dukungan teknis dan prosedur downtime.

Gunakan panduan memilih dan mengimplementasikan RME untuk mengevaluasi kebutuhan fasilitas secara menyeluruh.

Pertanyaan yang Sering Diajukan

Apa kepanjangan RME?

RME adalah singkatan dari Rekam Medis Elektronik.

Apakah RME hanya untuk rumah sakit?

Tidak. RME digunakan pada berbagai fasilitas pelayanan kesehatan, termasuk klinik, puskesmas, praktik mandiri, laboratorium, dan fasilitas lain sesuai ruang lingkup pelayanan.

Apakah hasil scan rekam medis termasuk RME?

Dokumen hasil scan dapat menjadi bagian dari informasi pasien, tetapi RME yang baik tidak hanya menyimpan gambar. Data penting perlu dicatat secara terstruktur agar dapat dicari, digunakan, dilaporkan, dan diintegrasikan.

Apakah RME harus terhubung ke SATUSEHAT?

Fasilitas perlu mengikuti ketentuan penyelenggaraan rekam medis dan integrasi yang berlaku. Untuk implementasinya, gunakan dokumentasi resmi SATUSEHAT serta arahan Kementerian Kesehatan.

Apakah RME sama dengan aplikasi klinik?

Tidak selalu. RME berfokus pada rekam medis, sedangkan aplikasi klinik dapat mencakup antrean, kasir, farmasi, stok, laporan, dan fungsi manajemen lainnya.

Kesimpulan

RME adalah sistem elektronik untuk menyelenggarakan rekam medis pasien secara terstruktur, aman, dan dapat ditelusuri. Manfaatnya tidak hanya mengurangi penggunaan kertas, tetapi juga membantu tenaga kesehatan mengakses riwayat, menghubungkan pekerjaan antarunit, menyusun laporan, serta mendukung integrasi data.

Keberhasilan RME bergantung pada kesesuaian sistem dengan alur fasilitas, mutu pencatatan, keamanan, pelatihan pengguna, SOP, dukungan teknis, dan pengelolaan perubahan.

Ingin melihat bagaimana RME digunakan dalam alur klinik? Tonton demo Medisy, pelajari fiturnya, atau lihat pilihan paket.